Día Mundial de la Trombosis

Traducción al español disponible para el video del Día Mundial de la Trombosis: “Pregúntale al experto” sobre COVID-19 con la Prof. Beverley Hunt, OBE

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Pregúntele al experto: COVID-19 y trombosis: lo que el equipo de salud
debe saber. 

Con la participación de la profesora Dra. Beverley Hunt. Especialista en Obstetricia

 Hola, y bienvenidos a " pregúntele al Experto", un breve video informativo para abordar un tema importante en el mundo de hoy, la trombosis y COVID-19. Soy Sam Perry, gerente de campaña de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y de la campaña del Día Mundial de la Trombosis. Hoy nos acompaña la profesora Beverley Hunt, Obstetra., del Reino Unido.  La profesora Hunt es profesora en trombosis y hemostasia en el King’s College de Londres y es una de las principales expertas mundiales en trombosis y trastornos hemorrágicos adquiridos. La profesora Hunt es cofundadora y director médico de Thrombosis UK y presidente del Comité Directivo del Día Mundial de la Trombosis. Profesora Hunt, gracias por su tiempo hoy. 

Prof. Hunt, gracias por invitarme.

Sam: COVID-19 continúa extendiéndose por todo el mundo y los profesionales de la salud están aprendiendo más sobre la enfermedad cada día. Los expertos de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y de la campaña del Día Mundial de la Trombosis están investigando la correlación entre COVID-19 y la trombosis, y han comenzado a crear recomendaciones y orientación para los profesionales de la salud para tratar a los pacientes.

La profesora Hunt,  es líder mundial en la investigación y comprensión del COVID-19 y la trombosis, está hoy aquí para analizar esta conexión y compartir actualizaciones e información importantes con los profesionales de la salud 

Pregunta: Comencemos con nuestra primera pregunta, ¿puede decirnos cómo han evolucionado los últimos tres meses? ¿Qué está sucediendo en Londres y cómo ha cambiado su enfoque clínico con la pandemia?

Prof. Hunt: Bueno, pertenezco a un gran hospital de Londres donde hemos cerrado la mayor parte de nuestro trabajo de rutina. Hacemos entrevistas telefónicas en lugar de entrevistas personales con nuestros pacientes ambulatorios, y nos hemos dedicado a controlar a los pacientes con neumonía por COVID-19. Hemos tenido muchos pacientes ventilados con ECMO o en salas generales con neumonía por COVID-19.

Pregunta: ¿Por qué los pacientes con COVID-19 producen coágulos de sangre?

Prof. Hunt: Es una pregunta interesante porque los datos que vimos por primera vez de Wuhan, antes de que realmente viéramos un gran número de pacientes, fue que los pacientes tenían una coagulación intravascular diseminada. Pero cuando llegaron, no era para nada así. Estos pacientes están profundamente protrombóticos. Tienen niveles extraordinarios de fibrinógeno. Sabiendo que se tiene 2-4 gramos por litro en adultos, posiblemente un poco más con el aumento de la edad o el embarazo, hemos estado viendo niveles tan altos como 10-14, lo cual es fenomenal en un paciente enfermo, por lo que creo que este estado protrombótico es extraordinario. No encontramos los cambios de una CID, porque no vemos recuentos bajos de plaquetas. Los recuentos de plaquetas parecen estar en la parte superior del rango normal. Tal vez el TP y el TTPa pueden estar ligeramente alterados, pero no son consistentes con una CID. En CID se esperaría un fibrinógeno bajo. Lo que hemos encontrado son niveles extraordinariamente altos de Dímeros-D, lo que fué un poco un enigma, para empezar, y muchas personas consideraron que había una gran activación de la coagulación, pero en realidad cuando se profundiza en la literatura, se descubre que los pacientes que tienen lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria, tienen altos niveles de Dímeros-D, probablemente mucho de eso, y gran parte de la descomposición de fibrinógeno proviene directamente de los pulmones. Y es extraordinario para la comunidad de hemostasia, porque no lo hemos visto antes, los neumocitos en realidad pueden producir Urocinasa. Y pueden degradar la fibrina. Luego lo otro que estamos viendo es un gran número de macrófagos dentro del pulmón, y los macrófagos también pueden producir Urocinasa y también tienen un sistema muy particular: pueden absorber el fibrinógeno a través de Cd11b y eliminarlo de forma granular de manera que ninguna enzima plasmática puede degradarlos, después los expulsa nuevamente. los datos originales decían que los niveles de Dímero-D son pronósticos y en los que se reciben en el departamento de emergencias o cuidados críticos vemos que  los niveles más altos de Dímero-D están asociados con una mayor mortalidad. En realidad, reflejan el alcance del daño pulmonar en lugar de decir: estas personas tienen un alto riesgo de trombosis. Por supuesto, tienen un mayor riesgo de trombosis. 

Pregunta: Según su investigación, ¿cuáles son sus recomendaciones para los proveedores de atención médica que están tratando COVID-19?

Prof. Hunt: No es mi investigación, todo el mundo ha contribuido globalmente a producir datos lo más rápido  posible sobre el riesgo de trombosis en el paciente. Es un problema, porque tenemos datos muy prematuros e idealmente desearías esperar tres meses después de que los pacientes hayan sido dados de alta,  y volver a mirarlos pero no hemos pasado el tiempo suficiente en la pandemia. Se está moviendo muy rápido, pero lo que dicen los datos es que hay una alta tasa de TEV en estos pacientes y lo extraño es que, normalmente, cuando se observa TEV, se espera que un tercio de los eventos sean embolias pulmonares (EP) y 2 / 3  TVP.  Y lo que estamos viendo es principalmente "Embolia pulmonar" y luego, si observan más de cerca, verán que lo que dicen las personas que es EP, tienen oclusiones segmentarias o subsegmentarias en la angiografía pulmonar por TAC y lo sabemos y sabemos que dentro de una inflamación profunda puede generarse trombosis. Y sospechamos que lo que estamos viendo no es EP, es inmunotrombosis porque es una inflamación muy grave en los pulmones y tienen pequeños focos de trombosis y lo llamamos inmunotrombosis. Cuando observas a los pacientes como un grupo, tienes que decir que en realidad se deben a la inmunotrombosis, por angio TAC la  EP real tal vez las tasas no sean tan altas como sospechamos inicialmente. Y estamos pensando en cómo avanzar en estos pacientes. Si tiene trombosis en el sitio de inflamación, la inflamación la está generando. Entonces, la pregunta para muchos de nosotros es, en realidad, el daño ya está hecho,  y tengo toda esta inflamación, y tengo toda esta trombosis aquí, y puedo dar anticoagulación, pero no estoy tratando con la causa principal que es la inflamación profunda. Realmente estos pacientes necesitan antiinflamatorios o antivirales, o no infectarse con COVID en primer lugar. Necesita ser administrado en etapas mas iniciales. Entonces, si es que la anticoagulación afecta la inmunotrombosis, aún no lo sabemos. 

Pregunta: ¿Existen precauciones adicionales para los pacientes con COVID-19 después de haberse recuperado y dado de alta del hospital? ¿Deben los proveedores de atención médica considerar un tratamiento anticoagulante adicional?

Prof Hunt:  Realmente no hemos discutido la tromboprofilaxis del paciente. Creo que el mundo ha decidido que es un factor de riesgo tal que cualquier persona que ingrese con COVID-19 debería tener tromboprofilaxis y, si miras la guía médica de tromboprofilaxis sí incluye neumonía aguda, debe de recibir tromboprofilaxis si tiene un poco de inmovilidad. Entonces, sí, como paciente hospitalizado requerirías tromboprofilaxis. La gran pregunta con los pacientes hospitalizados es si se debe aumentar la dosis para tratar de reducir aún más el riesgo, o se va a crear un mayor riesgo de hemorragia. Existe mucha controversia allí, y diferentes hospitales están haciendo cosas diferentes y eso es lo que necesitamos investigar. Luego tenemos el problema de alguien que bien podría haber estado muy enfermo y que muchos han estado en un ventilador durante un par de semanas. Regresar a casa con movilidad muy reducida, o puede perder una gran cantidad de masa muscular si está utilizando ventilación mecánica. Y, por lo tanto, tenemos dos escuelas de pensamiento. En los EE. UU. Tienen medicamentos con licencia para su uso después del alta de pacientes médicos, y es que apixaban y rivaroxaban obtuvieron recientemente una licencia en los EE. UU. basada en ensayos. En Europa y en otros lugares, analizaron los datos y dijeron que hay un beneficio mínimo, pero es muchísimo darle al paciente DOAC durante un mes después del alta. Creo que deberíamos continuar como estamos debido al costo y la falta de datos sobre costo-eficacia. Sin embargo, COVID ha aparecido y hemos visto este profundo estado protrombótico y cuán enfermos están los pacientes y a muchas personas les gustaría administrar tromboprofilaxis prolongada después del alta. Y mirando alrededor del mundo, la mayoría de las personas está considerando administrar dos semanas de tromboprofilaxis al menos, aunque nuevamente necesitamos hacer algunos ensayos de control aleatorios decentes para ver esto. 

Pregunta: ¿En qué investigación está trabajando actualmente en relación con COVID-19 y los coágulos sanguíneos? 

Prof. Hunt: no soy solo yo, es el mundo. Todos estamos ansiosos por saber si administramos tromboprofilaxis, cuál es la mejor dosis de anticoagulante y si debo administrar tromboprofilaxis después del alta y durante cuánto tiempo y cuánto. Tengo un paciente que tiene un riesgo bastante alto de tener coágulos de sangre, pero no está recibiendo anticoagulación a largo plazo y  sobre ésto contrae COVID, ¿debería pensar en darle algún tipo de tromboprofilaxis en caso de que desarrolle neumonía por COVID? Esa es un área muy difícil porque no ha sido realmente un tema de investigación.

Pregunta: ¿Tiene alguna idea adicional que cree que los profesionales de la salud deberían saber mientras tratan a los pacientes con COVID-19? 

Prof. Hunt: Creo que hay problemas relacionados con la tromboprofilaxis mecánica. Tenemos medias de compresión graduadas y tenemos compresión neumática intermitente. La evidencia actual en medias es de que no tienen alguna utilidad. Tenemos el estudio GAP que salió hace unas semanas en el British Medical Journal y aleatorizó a un par de miles de pacientes sometidos a cirugía de riesgo moderado seguido de profilaxis farmacológica. Y por debajo de esto usaban o no medias elásticas y no encontraron diferencia en las tasas de TEV, eran muy bajas. Entonces, eso va en contra de las medias y ese fue el primer gran estudio aleatorizado (RTC) usando medias de esa manera. Pero, hay evidencia a favor de la compresión neumática intermitente si tienen poca movilidad. 

Pregunta: ¿Puede compartir un poco sobre la campaña del Día Mundial de la Trombosis y cómo los profesionales de la salud pueden beneficiarse al convertirse en socios? 

Prof. Hunt: WTD (DMT) es una campaña para mejorar el conocimiento de la trombosis, particularmente el TEV asociado a hospitalización. Estamos trabajando con la Organización Mundial de la Salud para aumentar la concientización y observar particularmente COVID-19. También buscamos crear conciencia entre el público en general y es interesante ver cuán variado es el conocimiento de las personas en todo el mundo y continuamos haciendo un trabajo continuo en esto. Entonces, únase a nosotros, sería genial tener más profesionales de salud  asociados con esta fantástica organización. 


Observaciones finales: 
Gracias, profesor Hunt, ha compartido una gran información con nosotros hoy. Gracias por tu tiempo. Al concluir esta pregunta al experto, continúe sintonizando los canales ISTH y del Día Mundial de la Trombosis para obtener las actualizaciones más recientes. Gracias por acompañarnos hoy, manténgase sano y a salvo.

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